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Leggi le istruzioni – compila e invia alla Segreteria entro il 3 luglio.

Caro Corsista,

Ci stiamo preparando alla IV edizione dello Zipoli. Sarà un’edizione intensissima e bellissima.

Per tutto quanto concerne la prevenzione e sicurezza sanitaria in tema di Covid-19, ci stanno aiutando i medici del “servizio rischio infettivo” dell’ospedale Giglio-San Raffaele di Cefalù. Essi hanno redatto per noi un protocollo molto articolato, che a breve comunicheremo e che ciascuno dovrà rispettare alla lettera.

Una parte di questo protocollo prevede, al Tuo arrivo, la compilazione di una scheda di accesso al corso, in cui verrà fatta una raccolta dati anamnestica e ogni altro fatto rilevante per la prevenzione sanitaria anti-Covid.

I medici ci hanno richiesto di raccogliere sin da ora i dati anagrafici personali di tutti i partecipanti al corso: staff, ospiti, corsisti ed uditori. 

Ti chiediamo pertanto di compilare la seguente scheda anagrafica con i Tuoi dati personali* ed inviarla per email alla Segreteria del Corso: zipolisummer2020@gmail.com .

La scheda compilata deve essere inviatea per email alla Segreteria entro e non oltre venerdì 3 luglio, pena esclusione dal corso

Grazie per l’attenzione.

La Segreteria

Corso Zipoli

*I Tuoi dati personali saranno trasmessi ai medici dell’Ospedale Giglio San Raffaele in modo anonimo, ed utilizzati al solo fine della prevenzione sanitaria.

***

(copia il testo, incollalo su una email, compila tutti i campi ed invia l’email)

SCHEDA ANGRAGIFICA PER I MEDICI DEL SERVIZIO RISCHIO INFETTIVO OSPEDALE GIGLIO SAN RAFFAELE

NOME:

COGNOME: 

CODICE FISCALE:

LUOGO E DATA DI NASCITA:

NAZIONALITA’:

RESIDENZA-INDIRIZZO-TELEFONO:

MALATTIE PREGRESSE (indicare “sì” se già contratte):

  • Morbillo 
  • Parotite
  • Pertosse
  • Rosolia
  • Varicella

ALLERGIE (specificare, se del caso, quali)

Farmaci:

Pollini:

Polveri: 

Muffe:

Punture di insetti:

ALTRE MALATTIE DA SEGNALARE:

Documentazione allegata inerente patologie o terapie in atto:

INTOLLERANZE ALIMENTARI:

Data e firma

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